2023年4月7日，奉化區江口街道寧波平輝五金有限公司發生一起一般機械傷害事故，致一人經醫院搶救無效死亡。

事故發生后，寧波市奉化區人民政府成立了事故調查組對該事故展開調查。事故調查組由區公安分局、區總工會、區應急管理局、江口街道辦事處等單位、部門派人組成，邀請區監委和區檢察院派人參加，聘請相關專家參與事故調查。按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調閱資料、詢問相關人員及專家論證，對該起事故進行了調查，現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位概況

寧波平輝五金有限公司（以下簡稱平輝五金），位于浙江省寧波市奉化區江口街道，成立于2021年9月14日，類型為有限責任公司，經營范圍包括一般項目：五金產品制造；金屬制日用品制造；塑料制品制造；貨物進出口；進出口代理；技術進出口(除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動)。經營者王某，男，漢族，1970年8月出生，浙江寧波人。????

（二）傷亡情況和直接經濟損失

死者：陳某，女，漢族，1981年3月出生，安徽濉溪人，生前系平輝五金沖壓工。

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB 6721-1986)的規定，此次事故直接經濟損失約122萬元（不含事故處罰金額）。

二、事故發生經過和事故救援情況

2023年4月7日16時40分左右，陳某在平輝五金車間操作壓力機進行沖壓作業時，工件飛出致其受傷，工友見狀，立即組織施救，并撥打120。陳安玲被送至寧波第一醫院經搶救無效于當日宣布死亡。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

目前，相關善后工作已妥善處理完畢。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

（1）陳某違反操作規程。在進行沖壓作業時未考慮工件的定位方向性和穩定性，將工件放在靠近身體一側作業；工作前未仔細檢查工裝狀態，在未確認安全的前提下作業，導致事故發生，是該起事故發生的直接原因。

（2）壓力機危險區域內無安全防護裝置也是導致事故的直接原因。

2.間接原因

（1）平輝五金未對從業人員進行安全生產教育和培訓，是導致這起事故發生的間接原因。

（2）平輝五金主要負責人未制定壓力機安全操作規程；督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，也是導致這起事故發生的間接原因。

（二）事故性質

據以上分析，調查組認為，本起事故是一起生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任的人員

陳某，平輝五金沖壓工。違反操作規程，對事故發生負直接責任，鑒于其已死亡，不予追究事故責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和責任人員

1.平輝五金。壓力機危險區域內無安全防護裝置，存在缺陷；未對員工進行壓力機安全操作培訓，對本起事故發生負有責任，建議由寧波市奉化區應急管理局依法給予行政處罰。

2.王某，平輝五金法人代表、總經理。未制定壓力機安全操作規程；督促檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。對本起事故發生負有責任，建議由寧波市奉化區應急管理局依法給予行政處罰。

五、事故防范和整改措施

該起事故暴露出事故單位對安全生產重視不夠，安全風險防范意識不強，作業人員安全意識低，自我保護意識較差。為防止類似事故再次發生，提出以下防范措施建議：

（一）平輝五金要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產主體責任，進行一次全面安全生產隱患自查。在壓力機危險區域內安裝安全防護裝置；加強對從業人員安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，嚴防事故的發生。

（二）企業主要負責人要組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程。

（三）江口街道辦事處要舉一反三，加強對轄區內企業的安全生產執法檢查力度，督促企業落實安全生產主體責任。

奉化江口寧波平輝五金有限公司“4.7”一般機械傷害事故調查組

2023年6月6日